Homebound Intake form

Homebound Intake Form

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If you are physically or medically unable to leave your home to get the COVID-19 shot, please fill out this form. If you fill out this form, a person in your town will contact you. We will only share your information with that person. That person will help you get a COVID-19 shot. Please be patient, information is shared with towns once a week on Mondays. You do not have to fill out this form if you have another way to get the COVID-19 shot.

If you only need a ride to get a COVID-19 shot, you should not complete this form. You should click on this Transportation Resources link for help finding a ride.

For frequently asked questions, please visit: COVID-19 Vaccinations-FAQs (ct.gov).

Are you submitting the form on behalf of the homebound person?

Yes No *

Information of Intake form submitter on behalf of Homebound Person

First Name of individual completing this form on behalf of homebound person*

Last Name of individual completing this form on behalf of homebound person*

Email of individual completing this form on behalf of homebound person*

Phone Number of individual completing this form on behalf of homebound person*

Are you the contact person for follow-up and scheduling for the homebound person?

Yes No *

Enter the contact person first name for follow-up and scheduling for the homebound person*

Enter the contact person last name for follow-up and scheduling for the homebound person*

Enter the contact person email for follow-up and scheduling for the homebound person*

Enter the contact person phone number for follow-up and scheduling for the homebound person*

Information of Homebound Person

Are you physically or medically unable to go to a vaccination clinic or mass vaccination site?

Yes No *

Do you have a history of anaphylaxis or severe allergic reaction requiring the use of an epinephrine auto-injector (eg. EPI pen)?

Yes No *

First Name of the Homebound Person*

Last Name of the Homebound Person*

Email of the Homebound Person

Phone Number of the Homebound Person*

Date Of Birth*

Home Address of the Homebound Person*

Apartment/Unit Number

City/Town*

State*

Zip Code*

Has the homebound person already received a COVID-19 vaccine?

Yes No *

Type of vaccine

Please select the dose

First Dose Second Dose Don’t Know *

I warrant and declare under penalty of perjury that the information included in this form is accurate. Submission of a false statement in this form to the Department of Public Health is subject to the penalties of false statements pursuant to Conn. Gen. Stat. §53a-157b.

Si no puede salir física o médicamente de su hogar para recibir la vacuna COVID-19, complete este formulario. Si rellena este formulario, una persona de su localidad se pondrá en contacto con usted. Solo compartiremos su información con esa persona. Esa persona le ayudará a recibir una inyección de COVID-19. No es necesario que complete este formulario si tiene otra forma de recibir la vacuna COVID-19.

Si solo necesita transporte para recibir la vacuna COVID-19, no debe completar este formulario. Debe hacer clic en este enlace de Recursos de transporte para obtener ayuda para encontrar transporte.

Para preguntas frecuentes, visite: Vacunas COVID-19-Preguntas frecuentes (ct.gov).

Are you submitting the form on behalf of the homebound person?

sí No *

Información del remitente del formulario de admisión en nombre del destinatario de la vacuna confinada en el hogar

Nombre de la persona que completa este formulario en nombre de la persona confinada en casa*

Apellido de la persona que completa este formulario en nombre de la persona confinada en casa*

Correo electrónico de la persona que completa este formulario en nombre de la persona confinada en casa*

Número de teléfono de la persona que completa este formulario en nombre de la persona confinada en casa*

¿Es usted la persona de contacto para el seguimiento y la programación de la persona confinada en casa ?

sí No *

Ingrese el nombre de la persona de contacto para el seguimiento y la programación de la persona confinada en casa*

Ingrese el apellido de la persona de contacto para el seguimiento y la programación de la persona confinada en casa*

Ingrese el correo electrónico de la persona de contacto para el seguimiento y la programación de la persona confinada en casa*

Ingrese el número de teléfono de la persona de contacto para el seguimiento y la programación de la persona confinada en casa*

Información del receptor de la vacuna confinado en el hogar

¿No puede ir física o médicamente a una clínica de vacunación o un centro de vacunación masiva ?

sí No *

¿Tiene antecedentes de anafilaxia o reacción alérgica grave que requiera el uso de un autoinyector de epinefrina(p.Ej., Lápiz EPI) ?

sí No *

Nombre de la persona confinada en casa*

Apellido de la persona confinada en casa*

Correo electrónico de la persona confinada en casa

Número de teléfono de la persona confinada en casa*

Fecha de nacimiento*

Dirección de la casa de la persona confinada en casa*

Número de apartamento / unidad

Ciudad / pueblo*

Expresar*

Código postal*

¿La persona confinada al hogar ya ha recibido una vacuna COVID-19?

sí No *

Tipo de vacuna

Por favor seleccione la dosis

Primera dosis Segunda dosis No lo sé *

Garantizo y declaro bajo pena de perjurio que la información incluida en este formulario es precisa. La presentación de una declaración falsa en este formulario al Departamento de Salud Pública está sujeta a las sanciones por declaraciones falsas de conformidad con Conn. Gen. Stat. §53a-157b.

DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH

DPH Submissions System